Tratamiento farmacológico en diabetes mellitus tipo II / Pharmacological treatment in type II diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glucosa en la sangre persistentemente elevados, debido a la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) se caracteriza por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. La DMT2 es una enfermedad muy prevalente y está entre las primeras causas de morbi-mortalidad a nivel mundial. Para su tratamiento existen múltiples fármacos, qué junto con medidas higiénico-dietéticas y actividad física, pueden reducir significativamente la morbi-mortalidad prematura y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Siempre que no esté contraindicada, la metformina es el agente farmacológico inicial de elección mientras que otros hipoglucemiantes alternativos son utilizados en monoterapia cuando existe intolerancia a la metformina o combinados cuando no se logran alcanzar los objetivos de tratamiento. Entre los hipoglucemiantes alternativos se encuentran las sulfonilureas, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa 4, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa y los agonistas del receptor del péptido-1 símil glucagón, insulinas y análogos de insulina. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad y costos de todos los tratamientos para DMT2. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Se buscó en Pubmed, Lilacs, BRISA ­redetsa-, CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochran

Tiazolidinedionas en diabetes mellitus tipo 2 / Thiazolidinediones in type 2 diabetes mellitus

CONTEXTO CLÍNICO: La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad en Latinoamérica. Es responsable del 12,3% de todas las muertes en adultos en dicha región, siendo el número de muertes atribuibles a la enfermedad en 2011 de 103.300 varones y 123.900 mujeres. La prevalencia en Argentina es de 9,8%. El tratamiento inicial consiste en medidas higiénico-dietéticas, actividad física, y posteriormente, en el agregado de un tratamiento farmacológico, dependiendo de los niveles de HbA1c.33 Desde un punto de vista fisiopatológico, los tratamientos farmacológicos actuales se han centrado en aumentar la disponibilidad de insulina (ya sea a través de la administración directa de insulina o a través de agentes que promueven la secreción de insulina), mejorando la sensibilidad a la insulina, retrasando la administración y absorción de carbohidratos del tracto gastrointestinal, o bien, aumentando la excreción urinaria de glucosa. TECNOLOGÍA: Las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la acción de la insulina, aumentan la utilización periférica de la glucosa y disminuyen la producción hepática de la misma. El mecanismo de acción no se comprende completamente, pero se cree que activan el receptor proliferador de peroxissomas (PPARs, su sigla del inglés peroxisome proliferator activated receptors), que regulan la expresión genética en respuesta a la unión del ligando. 5 PPAR-gamma se encuentra predominantemente en tejido adiposo, células beta pancreáticas, endotelio vascular, macrófagos y el sistema nervioso central (SNC). PPAR-alfa, se expresa principalmente en hígado, corazón, músculo esquelético y paredes vasculares. Las diversas tiazolidinedionas tienen efectos diferenciales sobre PPAR gamma y PPAR-alfa. La rosiglitazona es un agonista de PPAR-gamma puro, mientras que la pioglitazona también ejerce algunos efectos PPAR alfa. Esto puede explicar los diferentes efectos que la pioglitazona y la rosiglitazona tienen sobre los lípidos y los resultados cardiovasculares. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tiazolidinedionas en diabetes mellitus. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS con meta-análisis en red (MAR), cuatro RS con meta-análisis (MA), cinco GPC, dos evaluaciones económicas, y 25 informes de políticas de cobertura de tiazolidinedionas en diabetes mellitus. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el uso de pioglitazona en segunda línea o subsiguientes como monoterapia, o como terapia doble con metformina y en terapia triple con metformina y sulfonilureas, no presenta diferencias en mortalidad por cualquier causa, de origen cardiovascular o de eventos adversos serios frente al resto de los hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del agonista del receptor del péptido-1 símil glucagón (GLP-1) e insulina en diabetes mellitus tipo 2. Evidencia de alta calidad muestra que el uso de pioglitazona en primera línea como monoterapia no reduce la concentración de hemoglobina glicosilada frente a metformina. En segunda línea el uso de pioglitazona con metformina reduce levemente la concentración de hemoglobina glicosilada frente a metformina sola o combinada con inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4), pero no frente metformina con sulfonilureas. Evidencia de alta calidad muestra que uso de pioglitazona se asocia a un aumento el riesgo de cáncer de vejiga frente a otros hipoglucemiantes. Evidencia de alta calidad muestra que el uso de rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular frente a pioglitazona o metformina. Evidencia de alta calidad muestra que el uso de rosiglitazona en segunda línea o subsiguientes como monoterapia, o como terapia doble con metformina y en terapia triple con metformina y sulfonilureas, no presenta diferencias en mortalidad por cualquier causa, de origen cardiovascular o de eventos adversos serios frente al resto de los hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del agonista del receptor del péptido-1 símil glucagón (GLP-1) e insulina en diabetes mellitus tipo 2. Evidencia de alta calidad muestra que el uso de rosiglitazona en primea línea como monoterapia no reduce la concentración de hemoglobina glicosilada frente a metformina. En segunda línea el uso de rosiglitazona con metformina reduce la concentración de hemoglobina glicosilada frente a metformina sola o combinada con inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4), pero no frente metformina con sulfonilureas. Las guías de práctica clínica identificadas mencionan a las tiazolidinedionas en monoterapia cuando hay contraindicación de recibir metformina, o en combinación con otros hipoglucemiantes cuando no se han alcanzado los objetivos del tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los financiadores de salud de países de altos ingresos brindan cobertura de tiazolidinedionas en diabetes mellitus tipo 2 para todas las líneas de tratamiento. La rosiglitazona no está autorizada para su comercialización en Europa debido a su perfil de seguridad. No se encontraron estudios de costo-efectividad en Argentina, aunque el precio de venta al público es similar a metformina y sulfonilureas.